Starke Schmerzmittel: Das WHO-Stufenschema erklärt – und wo Cannabis steht

Wer nach „starken Schmerzmitteln“ sucht, will meist eine einfache Antwort: Welches Mittel ist am stärksten? Ganz so einfach ist es nicht. Ob ein Schmerzmittel geeignet ist, hängt von der Art des Schmerzes, der Dauer der Behandlung und den Risiken ab. Ärztinnen und Ärzte orientieren sich dabei häufig am Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Dieser Artikel erklärt das Schema, ordnet bekannte Wirkstoffe ein und zeigt, wo Cannabis in der Schmerztherapie steht.

Wichtig vorab: Dieser Text ist keine Anleitung zur Selbstbehandlung. Starke Schmerzmittel gehören in ärztliche Hände – Auswahl, Dosierung und Kombination entscheidet die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt.

Das WHO-Stufenschema

Die WHO hat das Stufenschema ursprünglich für die Behandlung von Tumorschmerzen entwickelt. Heute dient es in vielen Bereichen als Orientierung. Es teilt Schmerzmittel in drei Stufen ein:

• Stufe 1 – Nicht-Opioide: zum Beispiel Ibuprofen, Diclofenac und Paracetamol. Metamizol – auch als Novaminsulfon bekannt, Handelsname unter anderem Novalgin – nimmt eine Mittelstellung zwischen Stufe 1 und 2 ein.
• Stufe 2 – schwach wirksame Opioide: zum Beispiel Tramadol, Tilidin (meist kombiniert mit Naloxon) und Dihydrocodein, häufig ergänzt um ein Mittel der Stufe 1.
• Stufe 3 – stark wirksame Opioide: zum Beispiel Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl und Buprenorphin, ebenfalls oft kombiniert mit einem Nicht-Opioid.

Auf jeder Stufe können sogenannte Ko-Analgetika hinzukommen – Medikamente, die ursprünglich für andere Zwecke entwickelt wurden, aber bestimmte Schmerzen lindern, etwa bei Nervenschmerzen. Das Schema ist ein Lehrschema: Bei sehr starken Schmerzen kann direkt mit einer höheren Stufe begonnen werden.

Was sind die stärksten Schmerzmittel?

Die stärksten Schmerzmittel sind die stark wirksamen Opioide der WHO-Stufe 3. Zu ihnen gehören Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Buprenorphin und Fentanyl. Fentanyl zählt zu den stärksten: Es ist um ein Vielfaches stärker als Morphin und wird deshalb in Mikrogramm statt in Milligramm dosiert, häufig als Pflaster.

Stark wirksame Opioide werden auf einem Betäubungsmittelrezept verordnet. Sie können abhängig machen, die Atmung dämpfen und gefährliche Wechselwirkungen mit anderen dämpfenden Stoffen wie Alkohol, Schlafmitteln oder Cannabis haben. Deshalb gehören sie ausschließlich in ärztliche Behandlung.

Was ist stärker: Tilidin oder Novaminsulfon?

Tilidin ist ein schwach wirksames Opioid der WHO-Stufe 2. Novaminsulfon – der Wirkstoff heißt Metamizol – ist kein Opioid und steht zwischen Stufe 1 und 2. Im Sinne des Stufenschemas gilt Tilidin damit als das stärker wirksame Mittel.

Für die Praxis sagt das allein aber wenig: Metamizol wirkt zusätzlich krampflösend und wird deshalb gern bei kolikartigen Schmerzen eingesetzt, Tilidin dagegen bei stärkeren Schmerzen, wenn Nicht-Opioide nicht ausreichen. Beide Mittel haben eigene Risiken. Welches im Einzelfall passt, entscheidet die Ärztin oder der Arzt.

Was ist stärker: Oxycodon oder Tilidin?

Oxycodon ist ein stark wirksames Opioid der WHO-Stufe 3, Tilidin ein schwach wirksames Opioid der Stufe 2. Oxycodon ist damit deutlich stärker. In einer Fachpublikation zur Tumorschmerztherapie wird etwa beschrieben, dass 5 mg Oxycodon/Naloxon in ihrer schmerzlindernden Wirkung mit 50 mg Tilidin/Naloxon vergleichbar sind. Solche Vergleichswerte dienen Fachleuten zur Orientierung beim Wechsel zwischen Medikamenten und sind keine Grundlage für eine Selbstbehandlung.

Opiat oder Opioid – was ist der Unterschied?

Opiate sind natürliche Wirkstoffe aus dem Schlafmohn, etwa Morphin und Codein. Opioide ist der Oberbegriff für alle Stoffe, die an den Opioid-Rezeptoren wirken – natürliche, halbsynthetische wie Oxycodon und vollsynthetische wie Fentanyl, Tramadol oder Tilidin. Im Alltag werden beide Begriffe oft gleich verwendet.

Cannabis in der Schmerztherapie

Cannabis steht nicht im klassischen WHO-Stufenschema. Seit 2017 können Ärztinnen und Ärzte in Deutschland Cannabis als Arzneimittel verordnen, seit dem 1. April 2024 auf einem normalen Rezept. Chronische Schmerzen sind dabei der mit Abstand häufigste Grund: In der Begleiterhebung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), deren Abschlussbericht 2022 erschien, wurden rund 76 % der ausgewerteten Behandlungen wegen chronischer Schmerzen durchgeführt.

Über die Wirksamkeit sagt diese Zahl allerdings wenig aus. Die Deutsche Schmerzgesellschaft weist darauf hin, dass die Erhebung nicht dafür angelegt war, die Wirksamkeit zu belegen. In der Praxis wird Cannabis meist dann erwogen, wenn andere Therapien nicht ausreichend helfen oder nicht vertragen werden – häufig ergänzend, nicht als Ersatz für etablierte Schmerzmittel. Mehr dazu erklären Cannabis bei chronischen Schmerzen und Cannabis bei Nervenschmerzen.

Wechselwirkungen: Cannabis und Schmerzmittel

Cannabis kann die dämpfende Wirkung anderer Medikamente verstärken, besonders von Opioiden, Schlaf- und Beruhigungsmitteln. Wer Schmerzmittel einnimmt und Cannabis – auch medizinisch – nutzen möchte, sollte das immer mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt besprechen. Eigenmächtige Kombinationen können gefährlich sein.

Frei verkäufliche Schmerzmittel

Ohne Rezept sind in der Apotheke vor allem Mittel der WHO-Stufe 1 in niedrigerer Dosierung erhältlich, etwa Ibuprofen, Paracetamol oder Acetylsalicylsäure. Auch sie haben Nebenwirkungen und Grenzen bei Dosis und Dauer. Bei anhaltenden oder starken Schmerzen gehört die Ursache ärztlich abgeklärt, statt die Dosis selbst zu erhöhen. CBD-Produkte aus dem freien Handel sind keine Arzneimittel und kein Ersatz für eine Schmerztherapie.

Schmerzarten: warum nicht jedes Mittel bei jedem Schmerz hilft

Schmerzen sind nicht gleich: Akute Schmerzen nach einer Verletzung oder Operation verlaufen anders als chronische Schmerzen, die über Monate bestehen. Nervenschmerzen (neuropathische Schmerzen) sprechen oft schlecht auf klassische Schmerzmittel an und werden häufig mit Ko-Analgetika behandelt. Entzündliche Schmerzen lassen sich dagegen gut mit entzündungshemmenden Mitteln der Stufe 1 lindern. Deshalb ist „das stärkste Schmerzmittel“ nicht automatisch das beste – entscheidend ist, was zur Ursache passt. Mehr zu Nervenschmerzen und Rückenschmerzen findest du in Cannabis bei Nervenschmerzen und Cannabis bei Rückenschmerzen.

Risiken und Abhängigkeit bei Opioiden

Opioide wirken stark, haben aber typische Nebenwirkungen wie Verstopfung, Übelkeit, Müdigkeit und Schwindel. Bei längerer Einnahme kann sich der Körper an den Wirkstoff gewöhnen (Toleranz), und es kann eine Abhängigkeit entstehen. Opioide dürfen deshalb nie eigenmächtig höher dosiert, plötzlich abgesetzt oder mit Alkohol kombiniert werden. Ein Ausschleichen erfolgt unter ärztlicher Begleitung.

Häufige Fragen

Welches ist das stärkste Schmerzmittel?

Zu den stärksten Schmerzmitteln gehören die stark wirksamen Opioide der WHO-Stufe 3, etwa Fentanyl, Hydromorphon, Oxycodon und Morphin. Sie werden nur auf Betäubungsmittelrezept verordnet.

Ist Tramadol ein starkes Schmerzmittel?

Tramadol ist ein schwach wirksames Opioid der WHO-Stufe 2. Es ist stärker als Nicht-Opioide wie Ibuprofen, aber schwächer als Opioide der Stufe 3.

Ist Cannabis ein Schmerzmittel?

Cannabis ist kein klassisches Schmerzmittel im WHO-Stufenschema, kann aber ärztlich verordnet werden, wenn andere Therapien nicht ausreichen. Chronische Schmerzen sind der häufigste Grund für eine Verordnung.

Darf ich Schmerzmittel und Cannabis kombinieren?

Nur nach Rücksprache mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt. Cannabis kann die dämpfende Wirkung insbesondere von Opioiden verstärken.

*Stand: Oktober 2026. Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung. Nimm Schmerzmittel nur wie ärztlich verordnet oder gemäß Packungsbeilage ein. Quellen: WHO-Stufenschema nach betanet und DocCheck Flexikon; BfArM-Begleiterhebung (Abschlussbericht 2022).*